Ümumi Müddəalar
Şizofreniya-xəstələnmə və ölüm üzrə yüksək göstəricilərə malik olan, ciddi, lakin müalicəyə tabe olan prosessual psixi xəstəlikdir. Xəstəlik çox vaxt cavan yaşlarda meydana çıxır və bütün ömür boyu psixotik əlamətlərlə gedərək, xəstələrin fəaliyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir.
Tarixi kontekstdə şizofreniyanın spesifik əlamətləri Assosiativ pozulmalar, Affektiv pozuntular, Autizm və Ambivalentlikdir (4A). Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniyaya psixikanın təfəkkür, qavrama, emosiya, iradə, davranış kimi sahələrinin pozulması kimi baxılır.
Təfəkkürün formal pozulması, nizamsız davranış, diqqətin və qısamüddətli yaddaşın pozulması kimi ümumi əlamətlər, hallüsinasiya, sayıqlama, katatonik əlamətlər, psixi avtomatizmin təzahürləri aid olan pozitiv (məhsuldar) əlamətlər, həmçinin autizm, təfəkkürün məhsuldarlığının azalması, nitqin kasadlığı, sosial uzaqlaşma, emosiyanın solğunlaşması, iradənin zəifləməsi daxil olan neqativ (defisitar) əlamətlər ayırd etmək qəbul olunmuşdur. Neqativ əlamətlər remissiya dövründə də ola bilər, bu zaman onlar xəstəliyin xüsusiyyəti ilə bilavasitə əlaqədar ola bilir və ya yanaşı depressiya, dərmanların əlavə təsiri və yaxud xəstələrin sosial uzaqlaşması nəticəsində baş verir.
Şizofreniyalı xəstələr, o cümlədən, intihar, psixoaktiv maddələrin istifadəsi, evsizlik, işsizlik, həmçinin somatik xəstələnmə aid olan yüksək ictimai təhlükə riskinə malikdirlər.
Şəxsiyyətin müəyyən dəyişiklikləri, sosial və qohumluq əlaqələrinin itirilməsi ilə əlaqədar olaraq, şizofreniyalı xəstələr tez-tez qeyri- qanuni əməllərin qurbanları olur və digər insanlar tərəfindən ayrı- seçkiliyə məruz qalırlar. Qeyd etmək vacibdir ki, şizofreniyalı xəstələr və onların ailə üzvləri çox vaxt, xəcalət, günahkarlıq və ya dəyərsizlik hissi ilə bağlı olan damğanın təsirini hiss edirlər, bu isə zəruri yardım üçün müraciət etməyə mane olur.
Şizofreniyanın etiopatogenetik amilləri
Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniya müxtəlif etiologiyalı, irsi meyillilikli, həmçinin bətndaxili və perinatal daxil olmaqla müxtəlif provokasiyaedici amilləri olan heterogen xəstəliklər qrupa aiddir. Uşaq yaşlarında inkişafa təsir edən və/ və ya daha gec dövrlərdə fərdin zəifliyini artıran psixososial amillər müəyyən rol oynaya bilər. Neyrovizualizasiyanın müasir metodları şizofreniyalı xəstələrdə MSS-də müəyyən struktur və funksional dəyişikliklərin olmasını ehtimal etməyə imkan verir, lakin tədqiqatlar onların şizofreniya üçün spesifik olmasını təsdiq etmir. Həmçinin şizofreniyanı aşkar etmək üçün spesifik laborator testlər mövcud deyil. Şizofreniyanın etiopatogenezində dofaminergik ötürülmənin pozulması, mütləq səbəb olmasa da, çox mühüm rol oynayır. Dofamin hipotezi beynin müəyyən nahiyələrində (mezolimbik sistem) dofaminin hasil olmasının artmasını və ya dofamin reseptorlarının həssaslığının yüksəlməsini ehtimal edir ki, bu da oyanıqlığın artmasına və pozitiv simptomatikanın meydana çıxmasına gətirib çıxarır. Eyni zamanda alın nahiyəsində dofaminergik aktivliyin azalması və neqativ əlamətlərin inkişaf etməsi baş verir. Dofamin hipotezi psixotik əlamətlərin müalicəsi üçün istifadə olunan, mezolimbik sistemdə DB2B reseptorları blokada edən ənənəvi neyroleptiklərin effektivliyini izah edir. Eyni zamanda 5-HTB2AB serotonin və spesifik dofamin reseptorlarını blokada edən atipik antipsixotiklər neqativ əlamətləri aradan qaldıra bilir.
Epidemiologiya
Şizofreniyanın yayılması sənayesi inkişaf etmiş ölkələrdə 0,4%- dən 1,4%-ə qədər dəyişir. ÜST-nın məlumatlarına görə şizofreniya ilə illik xəstələnmə hər 1000 əhaliyə 0,22%-ə bərabərdir. Şizofreniya ilə xəstələnmə riski 1% qiymətləndirilir, kişilər və qadınlar üçün eynidir.
20-40% pasiyentlərdə ilk psixotik əlamətlər 20 yaşa qədər meydana çıxır. Bu zaman xəstələnmənin zirvəsi kişilərdə 15-25 yaşlara, qadınlarda isə 25-35 yaşlara təsadüf edir. Bundan başqa qadınlarda 40-45 yaşlarda, bilavasitə menopauzadan əvvəl xəstələnmənin ikinci zirvəsi qeyd olunur. Əlavə etmək lazımdır ki, kişilərdə çox vaxt neqativ əlamətlər, qadınlarda isə affektiv əlamətlər aşkar olunur. Məhsuldar əlamətlərin ifadə olunması isə hər iki cinsin nümayəndələrində eynidir.
80% şizofreniyalı xəstələrin valideynlərində xəstəliyin əlamətləri aşkar edilmir, valideynlərdən biri bu xəstəlikdən əziyyət çəkirsə uşaqlarda şizofreniyanın əmələgəlmə riski 10-13%, əgər hər iki valideyn xəstədirsə, 35-40% təşkil edir. Biri şizofreniyadan əziyyət çəkən monoziqot əkizlərdə risk 50%-80%, diziqotlar, həmçinin qardaş və bacılarda isə 10%-40%ə qədərdir.
Şizofreniyanın təbii gedişi və nəticələri
Prodromal dövr bir-neçə aydan bir-neçə ilə qədər davam edə bilər. Bu dövrdə aydın psixotik əlamətlərin təzahür etməsinə qədər pasiyentlərdə, funksional adaptasiyanın pisləşməsi, sosial əlaqələrin zəifləməsi və həmçinin yuxunun pozulması, təşviş, tez hirslənmə, diqqətin pisləşməsi, qeyri-adekvat davranış kimi təzahür edən qeyri- spesifik əlamətlər qeyd oluna bilər.
Prodromal dövrün sonunda qavramanın pozulması, şübhəlilik, qeyri-adi mülahizələr söyləmək meydana gələ bilər, bu isə, psixozun meydana gəlməsini göstərir.
İlk psixotik epizodun inkişaf etməsi həm qəflətən, həm də tədricən ola bilər.
İxtisaslaşdırılmış yardıma, adətən, xəstəliyin başlamasından 1-2 il keçdikdən sonra müraciət edilir. Şizofreniyanın inkişafında üç mərhələ ayırd oluna bilər: psixotik epizod (kəskin mərhələ), sabitləşmə (yarımkəskin mərhələ) və remissiya (müvəqqəti sağalma mərhələsi).
Psixotik epizod sayıqlama, hallüsinasiya, təfəkkürün formal pozuntuları və nizamsız davranış kimi produktiv (məhsuldar) psixopatoloji əlamətlərin mövcud olması ilə səciyyələnir. Neqativ
Simptomatikanın ifadə olunma dərəcəsi nisbətən yüngül emosional solğunluqdan özünəxidmət qabiliyyətinin itirilməsinə qədər geniş dairədə dəyişə bilər. Sabitləşmə (stabilləşmə) mərhələsi pasiyent kəskin vəziyyətdən çıxdıqdan sonra başlayır. O, kəskin mərhələyə nisbətən az ifadə olunmuş neqativ və qalıq məhsuldar əlamətlərin mövcud olması ilə səciyyələnir. Bəzi pasiyentlərdə qalıq produktiv (məhsuldar) əlamətlər olmaya bilər, digərlərində isə təşviş, depressiya, yuxunun pozulması kimi qeyri-psixotik əlamətlər aşkar edilə bilər. Təqribən 50% xəstələrdə remissiyanın olması qeyd edilir, hansı ki, funksional adaptasiyanın bərpa olunması ilə səciyyələnir. Lakin xəstələrin digər yarısında remissiya dövründə neqativ simptomatikanın artması aşkar edilir. Bu, ehtimal ki, xəstəliyin gediş xüsusiyyəti, qeyri-adekvat medikamentoz və psixososial yardım ilə əlaqədardır.
Xəstəliyin başlanmasından sonra ilk 5 ili xəstəliyin erkən dövrü hesab etmək qəbul edilmişdir. Simptomatikanın inkişafı və pasiyentin sosial fəaliyyətinin pisləşməsi məhz kritik hesab olunan bu dövrdə müşahidə edilir, hansı ki, 80% xəstələrdə ilk 5 il ərzində təkrar kəskinləşmələr baş verir. Təkrar kəskinləşmələri, bir qayda olaraq, bir ay müddətində qeyri-psixotik əlamətlər müşayiət edir. Şizofreniyanın uzunmüddətli proqnozu nisbi sağalmadan əmək qabiliyyətinin tam itirilməsinə qədər dəyişir. 15-20% pasiyentlərdə təkrar epizodların qeyd edilməməsinə baxmayarq, 70% xəstələrdə klinik mənzərənin tədricən pisləşməsi ilə kəskinləşmələr remissiyalar ilə növbələnir, 10-15% xəstələrdə isə xroniki ağır vəziyyət müşahidə olunur. Yaxşı proqnoz, adətən, aşağıdakı amillərlə assosiasiya olunur:
► Qadın cinsinə mənsub olma
► Ailə üzvlərində affektiv xəstəliklərin mövcudluğu
► Xəstəliyin mənşəyində irsi amilin olmaması
► Yaxşı premorbid fəaliyyət
► Yüksək zehin
► Nigahda olmaq
► Xəstəliyin gec yaşda başlaması
► Stresslə əlaqədar kəskin başlanğıc
► Nadir kəskinləşmələr
► Fasiləli gediş
► Komorbidliyin (yanaşı xəstəliklərin olmaması) olmaması
► Klinik mənzərədə pozitiv əlamətlərin üstünlük təşkil etməsi
İntihar 10% pasiyentlərdə, çox vaxt kişilərdə qeyd olunur, ölümün səbəbi həmçinin bədbəxt hadisələr, ürək-damar, respirator və infeksion xəstəliklər də olur.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
F20 Şizofreniya
F20.0 Aranoid şizofreniya
F20.1Hebefren şizofreniya
F20.2 Katatonik şizofreniya
F20.3 Diferensiasiya edilməmiş şizofreniya
F20.4 Postşizofrenik depressiya
F20.5 Qalıq şizofreniya
F20.6 Şizofreniyanın sadə tipi
F20.7 Şizofreniyanın digər tipi
F20.8 Dəqiqləşdirilməmiş şizofreniya
Şizofreniyaya psixo-sosial yanaşma
Şizofreniyanın müalicə olunmayan xəstəliklərdən və psixoloji müdaxilələrdən faydalana bilməyən, yalnızca bioloji şərtlənmə ilə müşahidə olunan bir psixiatrik pozuntu olduğuna dair cəmiyyətdə geniş bir inanc mövcuddur. Xəstəliyin meydana gəlməsində genetik, bioloji və struktur faktorların əhəmiyyəti bilinsə də, xəstəliyin müalicəsində yalnız bioloji müalicə üsullarından istifadə olunması kifayət deyil. Psixo-sosial olaraq dəstəklənməyən dərman müalicəsi, bütün simptomları aradan qaldıra bilməz və koqnitiv təhrif-düşüncə xətalarının müşaiyəti və sosial problemlərin varlığı mənfi simptomların azalmamasına səbəb olar. Əlavə olaraq xəstəlik haqqında maarifləndirmə, problem həll etmə, ünsiyyət bacarıqları və.s psixo-sosial müdaxilələr hesab edilir. Yalnız psixo-sosial yanaşma müalicənin effektini saydığım amillərə təsir edərək deyil, dərman müalicəsinə adaptasiyanı təmin etmək ilə də nail olur. Şizofreniyada psixo-sosial yanaşmalara fərdi və qrup terapiyaları, ailə müalicələri və.s daxildir. Mövcud vərdiş və bacarıqların köməyi ilə funksionallığı artırmağa çalışarkən, itirilmiş bacarıqları bərpa etmək strategiyaları da məhz psixo-sosial yanaşma ilə həyata keçirilir.
Şizofreniyada Koqnitiv-bihevioral müdaxilələr
Şizofreniyanın təməldə düşüncənin quruluşu və məzmunu ilə bağlı bir pozuntu olduğu bilinsə də, şizofreniyanın müalicəsində Koqnitiv-bihevioral yanaşmalardan yetərincə istifadə edilməmişdir. Bu vəziyyətin əsasını xəstəliyə baxış prizması təşkil edir psixoz simptomların anlaşılamayacağı fikri, ənənəvi terapiya (Psixoanalitik terapiya) və terapevtlərin uğursuzluğu və ya sadəcə daha yüngül patologiyalara meyl etməsi, Şizofreniyanın düşüncə, duyğu və davranış sferası ilə bağlı deyil, bioloji bir xəstəlik olduğu və dərmanlarla müalicə edilə biləcəyi düşüncəsi köhnəlmiş yanaşmalardan hesab edilir. Son tədqiqatlar, sayıqlama və halüsinasiyalar kimi simptomların bəzən psixozu olmayan şəxslərdə də görülə biləcəyini ortaya qoydu. Bu nəticələr depressiya və təşviş-həyəcan pozuntularında faydalı olan idrak davranış müdaxilələrinin psixozların müalicəsində də uğurla tətbiq oluna biləcəyi fikrini yaratdı. Xəstələrin öz mübarizə üsullarından səmərəli istifadə etmələri, şizofreniyanın ələ alınmasında sosial faktorların rolu və stress amili, antipsixotik dərman istifadəsini və farmakoloji müdaxilələrə psixoloji yanaşma olan Koqnitiv-davranışçı müalicələrin tamamlayıcı rol oynamasına dair fikirlər şizofreniya müalicəsin də Koqnitiv-bihevioral yanaşmanın əhəmiyyətini artırdı. Bu gün şizofreniya üçün Koqnitiv-bihevioral terapiya praktikaları, xəstəliyin görünüşünü normallaşdırır, xəstələrin özünü etiketləməsini, alusiya və halüsinasiya kimi psixoz simptomların tezliyini və şiddətini azaldır; Bu simptomların yaşanması səbəbindən ortaya çıxan narahatlıq, depressiya və ümidsizlik kimi problemləri aradan qaldırmaq və özünə olan güvən, hörməti artırmaq üçün tətbiq olunan strategiyalar da məhz Koqnitiv-bihevioral Terapiyanın bacarıq inkişafı, mübarizə texnikaları çərçivəsində öyrədilir.
Halüsinasiyalarla Koqnitiv-bihevioral terapiyanın nümunəvi seans planlaması
1-ci seans –
Üzvlərə müalicə məqsədlərini və müalicə müddətini izah etmək.
Qrup qaydalarını müzakirə etmək və terapevtik bağlılıq qurmaq.
Terapevtik bağlılığın müalicə gedişinə təsirini vurğulamaq
2-ci seans
Şizofreniya haqqında məlumat vermək
Şizofreniyanın səbəbləri haqqında məlumat vermək
Etiketlənmədən uzaq bir perspektiv qazanmaq üçün şizofreniyanın normallaşdırılması
Halüsinasiyaların tərifi və səbəbləri haqqında məlumat vermək
3-4-cü seanslar
Üzvlər tərəfindən istifadə olunan mübarizə üsullarının müzakirəsi
Alternativ mübarizə üsullarının tədrisi və tətbiqi
5-6-ci seanslar
Səslərin baş verdiyi vəziyyətlərin təyin edilməsi
Səslərin gəldiyi zaman ortaya çıxan düşüncə qəlibləri, avtomatik fikirlərin tədqiqi.
7-8. Seanslar
Səslərin təhlili və səslərin haradan gəldiyinə dair məlumatlılığın artırılması
Alternativ düşüncələrin və mübarizə kartlarının yaradılması
9-10. Seanslar
Onlara öz mübarizə yaratmağa kömək edilir
Özünə hörmət hissi gücləndirilir
İş barədə rəy vermək və qəbul etmək təmin edilir
Üzvlərdə formalaşdırılan bilgi və bacarıqların möhkəmləndirilməsi aparılır.
Koqnitiv-bihevioral mübarizə texnikaları.
Diqqəti yayındırmaq. Diqqəti aparıcı stimuldan yayındırıb başqa bir stimula yönəltmək, hallüsinasiyaların yaratdığı narahatlığı azalacağı ilə bağlı düşüncələr mövcuddur. Halüsinasiya xarici stimulun səhv qavraması hesab edildiyi üçün əlavə bir stimulun köməyi ilə halüsinasiyanın təsirinin azaldıla biləcəyi qəbul edilir. Sübuta əsaslanan diqqət yayındırma texnikaları, halüsinasiyalara dair inancları dəyişdirmək üçün istifadə edilə bilər. Səslərin sorğulanmasını diqqəti yayındırma ilə sintez edib, seanslardakı maarifləndirmə söhbətlərini xatırlamaq və dərhal sonra diqqət dağıtma texnikalarına yönəlmək olar. Bu texnikaları nə qədər çox istifadə edilərsə, səslər üzərindəki nəzarət bir o qədər artar. Müxtəlif səslərə, qarabasmalara gerçəklik yükü yükləməmək, baxmamaq, qulaq asmamaq üçün diqqətin başqa bir fəaliyyətə yönəldilməsi faydalı ola bilər.
Rahatlama məşqləri qorxu, narahatlıq və qəzəb kimi duyğuları yaradan stimulların ilə psixofizioloji aspektdən neytrallaşdırılması üçün istifadə olunur. Şizofreniya xəstələrində halüsinasiyalar və ya sayıqlama ilə əlaqəli sıxıntı və təşvişi, o cümlədən də ortaya çıxan əzələ gərginliyini aradan qaldırmaq üçün istifadə olunur. Əzələ rahatlaması və ya tənəffüs məşqləri şəklində ola bilər. Əzələ rahatlatma texnikasının əsası, simptomları artıran təşvişli həyəcanın yaratdığı əzələ gərginliyini azaltmaqdır. Əzələlər rahatlana bilsə, narahatlıq azalacaq. Rahatlama məşqlərinin parasempatik sinir sisteminin səmərəliliyinin artdığı və narahatlıq əsnasında stimullaşdırılan simpatik sinir sisteminin fəaliyyətində reqressiya əldə edilə biləcək bir vəziyyət yaradacağı düşünülür. [4
Nəticə: Şəxsin koqnitiv sferasındakı pozuntular, diqqət, qavrayışın kənaraçıxmalarının stimullaşdırdırığı qeyri-adekvat davranışla müşahidə olunan şizofreniya xəstəliyi təəssüf ki, bu günə qədər hələ də Koqnitiv-bihevioral aspektdən tam olaraq araşdırılmayıb. Bu istiqamətdə Aaron Tim Beck tərəfindən yazılan məqalələr, Mehmet Zihni Sungurun 22 il əvvəl yazdığı məqalə diqqəti çəksə belə geniş həcmli kitablar haqqında danışanda Turkington və Kingdon’un müəllifləri olduğu(Şizofreninin bilişsel tedavisi, psikonet yayınları) əsərdən savayı mövzuya dair ədəbiyyatların kasadlığı bu gün də özünü göstərir. Şizofreniya xəstələrinə yanaşmada bioloji faktorların ön planda tutulması və əvvəlki səhifələrdə də qeyd etdiyim kimi bir çox psixoterapevtin ağır diaqnozlar ilə çalışmaq istəməməsi burda başlıca faktorlardan biri kimi görünür. Bundan əlavə, şizofreniyanın etnopsixoloji aspektdən araşdırılıb, milli adət-ənənələrin halüsinasiya və başqa psixotik əlamətlərə təsiri tədqiq edilməlidir, yıxıcı kök inancları bəsləyən coğrafi və etnoqrafik həqiqətlərin araşdırılması vacib məqamdır, zira təkcə bu yolla dəyişdirə biləcəyimiz inancları müzakirə edə bilərik. Hər nə qədər ümidverici amillərə toxunsaq da şizofreniya xəstələrinə Judith Beck’in Koqnitiv-bihevioral Terapiyanın nəzəriyyə və tədbiqi ilə bağlı qələmə aldığı kitabda da qeyd etdiyi kimi psixoterapevtik müdaxilə yalnızca dərman müalicəsi ilə yanaşı edilməlidir. Effektiv nəticəni müxtəlif qrup terapiyaları və ya fərdi Koqnitiv-bihevioral terapiya ilə əldə etmək mümkün deyil. Daha əvvəl təkcə psixoterapiya ilə müalicə olunan şəxslərdə təxminən iki ay sonra yenidən əlamətlərin qayıtması halı müşahidə edilmişdir.
Ədəbiyyat siyahısı:
1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi –ŞİZOFRENİYANIN diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol
2. Demiralp M, Oflaz F. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139.
3. Doğan S, Doğan O, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö, Doğan-Başeğmez F. Şizofrenide psikososyal yaklaşımlar: Ayaktan hastalar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002
4. Gökler I. Şizofrenide bilişsel davranışçı tedavi yaklaşımları. In Bilişsel Davranışçı Terapiler (Eds I Savaşır, G Soygüt, E Kabakçı):229-251. Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 2003.
5. Hakan Türkçapar – Bilişsel Davranışçı Terapi, Epsilon yayın evi, 2013
6. Kültür S, Mete L. Şizofreni. In Psikiyatri Temel El Kitabı (Eds C Güleç, E Köroğlu):321-355. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1997.
7. Kingdon DG, Turkington D. Cognitive Behavioral Therapy of Schizophrenia. New York, Guilford Press, 1994.
8. Köroğlu E. DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2001.
9. N. V. İsmayılov – Psixiatriya, dördüncü nəşr, Apostrof, 2013
10. Robert Leayhy – Bilişsel Terapi ve Uygulamaları, Litera yayıncılık, İstanbul, 2007(bölüm 15,səh333)
11. Sungur MZ, Güner P, Üstün B, Soygür H, Çetin İ. Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008;
Psixoloq Nəsimi Qiyasov – 10.07.2021
Azərbaycan Respublikası, Bərdə şəhəri
